事故調查報告，??包括所發生的事件，安全課程及建議：

摘要

2017年5月4日11:37，英國注冊集裝箱船CMA CGM Centaurus在抵達阿拉伯聯合酋長國杰貝阿里時，在碼頭和兩臺岸上起重機相撞。事故導致岸上起重機坍塌，岸上數10人受傷。

事故發生的原因是船舶在準備停泊時無法達到足夠的轉彎半徑。舵手沒有準確把握船的速度，而且船橋的團隊也不能準確的報告轉彎所需的最大速度。

沒有協調好停靠計劃，因此橋梁小組和舵手之間沒有配合好。因此，舵手在沒有橋梁團隊支持的情況下獨立操作，使舵手的決策成為單一系統故障點。

舵手的表現主要集中在效率上，這影響了他決定將船舶轉入碼頭，而沒有確保以足夠慢的速度航行以確保安全完成。

安全課程

• 在CMA CGM Centaurus上進行的主/舵手交換缺乏結構和細節。隨著方法的進行，幾乎沒有進一步的細節。通過不積極參與橋梁小組，舵手有效地表示他不需要他們的幫助。橋梁小組和舵手沒有配合的機動。
• 由于不要求新招募的舵手進行??BRM-P??培訓，杰貝阿里港務局錯過了強調其對舵手與橋梁小組有效整合的承諾的機會，并確保其舵手按照BRM的原則接受培訓/更新??。盡管有廣泛的行業指導，但是主人和舵手仍然不愿意按照BRM的原則一起工作??。
• 此次事故中的許多因素可歸因于重點是盡快完成引航行為。高級管理層確定的優先事項對港口的安全文化產生重大影響，需要認識到，在追求終端效率或經濟回報的過程中，時間壓力會產生負面影響。

建議

• 建議DP World阿聯酋地區（2018/127）審查并改進其對杰貝阿里港內大型集裝箱船運輸的引航和靠泊作業的管理。
• 建議國際海運商會，國際海事飛行員協會和國際港口船舶協會（2018/128）在引航行動中促進有效的橋梁資源管理程序，并支持橋梁資源管理培訓對于舵手來說，這是實現這一目標的有效手段。來源：海事事故調查處